大數據優化健康保險理賠風險控制，開辟數據島

在全球健康保險市場繁榮的環境和中國政策的大力支持下，健康保險業可能真正迎來拐點。數據顯示，2019年1月健康保險業務原保費收入增長最快，798億元，同比增長49.8%。

與此同時，美國新聞和信息網站Axios數據顯示，近期美國商業健康保險市場爆發，預計將超越互聯網科技產業：Anthem、Cigna、CVSHealth、Humana和UnitedHealthGroup2019年，五家美國商業健康保險巨頭的總收入預計將接近7870億美元，高于Facebook、亞馬遜、蘋果、網飛，亞馬遜、蘋果、網飛和谷歌，預計總收入為7830億美元。

保險技術是健康保險發展的支柱。其中，準確的數據應用服務更為重要，解決當前數據問題（缺乏數據共享、臨床醫學和保險醫學數據不適應、內部數據風險控制薄弱等），盡快建立有利于商業健康保險發展的內外環境。

今年兩會有政協委員提出，健康險的發展需建立醫療數據共享和更新機制，用以打破“數據孤島”?？v觀我國大部分保險企業，由于與醫療機構之間缺少信息共享平臺、缺乏醫療數據來源，“數據孤島”現象嚴重，為險企的發展帶來了極大的限制。不少業內人士也對此表示認同。中國人壽健康保險某理認為，國內保險機構在前期核保過程中不易獲得醫療數據，合作層次較淺，醫?？刭M手段有限；而泰康集團某副總裁則表示，保險公司在數據支撐方面相對弱勢，造成了健康險產品定價長期無法突破。

保險公司將從一些醫療機構收集臨床醫療數據，但在實際應用中發現粒度粗、匹配不準確的問題。這些問題不僅增加了勞動力分析的成本，而且增加了健康保險業務的風險成本。因此，準確的數據匹配將為保險公司獲取過去的綜合醫療數據、減少客戶反向選擇、有效實現快速補償和直接補償、自動檢測隱藏或疑似欺詐提供極其必要的幫助。

在健康保險企業的索賠環節中，迫切需要加強風險控制能力，實施有效的費用控制。大量不規范的數據導致保險公司的巨大經濟損失源源不斷地涌現。因此，迫切需要通過先進的人工智能系統進行自動風險控制，識別不同層次的風險，判斷索賠數據，不斷優化應用過程。

針對上述問題，行業解決方案也越來越成熟。目前，中國約有200家保險技術企業，為保險公司提供產品、營銷、索賠等垂直環節，為健康保險服務鏈提供全過程、全生命周期的技術創新實踐。

例如，良好的生活技術健康保險云可以為健康保險服務的整個過程提供數據服務，特別是在索賠風險控制中，發揮著重要作用。通過數據島，使用智能藥物檢查識別異常藥物，避免藥物濫用；通過系統自動進行智能索賠風險控制，識別索賠過程中患者異常行動和保險公司經營不規范造成的經濟損失。在健康保險云的實踐中，有許多成功的成本損失減少經驗，幫助保險公司挽回近1000萬元的經濟損失。

健康保險的未來發展趨勢是積極的，但存在的問題不僅需要政策的幫助，還需要準確的大數據應用來解決，幫助保險公司有效地提高效率，識別風險，迎來全面開放數據的新局面。

文字/好生活科技